De roep om toch vooral internationale standaarden te gebruiken wordt steeds groter. Vreemd eigenlijk, want dat doen we toch al in Nederland? Denk maar aan FHIR, SNOMED, LOINC, IHE, OAuth en DICOM. Standaardisatie zorgt voor hergebruik van informatie en interoperabiliteit. Er zijn standaarden op alle lagen van het Nictiz lagenmodel. In alle lagen van dit model wordt breed bepleit om vooral naar internationale standaarden te kijken. Er worden al volop internationale standaarden toegepast maar toch is uitwisseling over de grens niet gegarandeerd. Ook kunnen internationale spelers niet zomaar hun software in een andere nationale context uitrollen. Hoe kan dat?
De markt en regelgeving (zoals de EHDS) vragen om internationale oplossingen, maar iedere nationale context vergt specifieke aanpassingen. Hoe gaan we daarmee om en wat betekent dat voor de standaarden in het gezondheidsinformatiestelsel? Voor een antwoord moeten we kijken naar de werkwijze om te komen tot internationale standaarden, hoe internationaal standaarden eigenlijk zijn, de situatie in Nederland en wat nodig is om internationale standaarden te gebruiken.
Ontwikkeling van standaarden
Neem bijvoorbeeld de Basisgegevensset Zorg (BgZ). Voor deze minimale set van gezondheidsgegevens hebben we in Nederland op basis van zibs (zorginformatiebouwstenen) een dossiersamenvatting gemaakt van dingen die in principe specialisme-overstijgend van belang zijn. Deze selectie is Nederlands, maar er is wel gekeken naar internationaal gangbare samenvattingen: het Amerikaanse C-CDA, de Europese epSOS/eHDSI en de internationale IPS. Maar in elk van deze internationale referenties zitten dingen geheel of gedeeltelijk anders in elkaar. Tijdens de ontwikkeling van de BgZ vroegen gebruikers zich af: “Waarom is de BgZ niet gewoon gelijk aan C-CDA, epSOS, eHDSI, en/of IPS?”
Dat zit zo: uit het Amerikaanse C-CDA moest Nederland minimaal terminologie zoals RxNorm, maar ook ras en geloof halen. epSOS/eHDSI en IPS zitten dichter op de BgZ. Hier geldt bijvoorbeeld dat wij medicatie anders aanpakken dan omringende landen: het Verenigd Koninkrijk gebruikt SNOMED voor lab, de meeste andere landen gebruiken LOINC en weer anderen gebruiken NPU. Iedereen verwacht labresultaten in de samenvatting en de opbouw ervan zal overeenkomen, maar op terminologiegebied kan het dan toch weer minder compatibel zijn. Dit illustreert waarom internationaal niet één ding is. C-CDA uit de VS, epSOS/eHDSI uit Europa, IPS echt wereldwijd. Ze zijn niet gelijktijdig ontstaan, hebben onderling geen garantie op interoperabiliteit en er werkten verschillende mensen aan.
Alle referentiestandaarden vereisen per land aanvullend werk om het daar te laten aansluiten. Internationale standaarden werken alleen zonder onderdelen die ergens niet werken. Daarom bevatten ze veel open ruimte die je per land of lokaal kunt “inkleuren” met aanvullende afspraken. Behalve C-CDA: die is al specifiek voor de VS en daardoor niet een-op-een buiten de VS te implementeren.
Internationaal
Het creëren van internationale standaarden is het domein van standaardisatieorganisaties (SDO’s) zoals ISO, HL7, IHE, Regenstrief en openEHR. Alle standaarden zijn het werk van mensen die hebben bijgedragen aan de consensus waarin de standaard tot stand komt. Zit je daarbij als land niet aan tafel, dan kan de uitkomst niet goed passen. Daarom is Nictiz bij de meeste van deze organisaties betrokken om de Nederlandse belangen zo goed mogelijk te behartigen. Omdat we niet overal aan tafel kunnen zitten, maken we keuzes op basis van (komende) wetgeving, momentum op het onderwerp, impact die onze aan- of afwezigheid kan hebben maar zeker ook budget en beschikbaarheid van de juiste mensen.
Aan de tafels waar we zitten, bespreken we voortdurend nieuwe inzichten, relevante initiatieven en ontwikkelingen. Standaardisatie voelt vaak als een constante cyclus van divergentie en harmonisatie. Zo brengen we de Nederlandse Technische Afspraak Notified Pull internationaal in, zodat die ideeën daar draagvlak krijgen. Hetzelfde geldt voor acute zorg, laboratorium, beeld, medicatie, eerstelijnszorg en meer. Ook werken we momenteel aan integratie van de Europese Patient Summary in onze nationale infrastructuur. Terwijl intussen het werk aan SNOMED, LOINC, IDMP en andere internationale terminologieën doorgaat en een oriëntatie op openEHR loopt.
Internationale tijdlijnen kunnen conflicteren met nationale tijdlijnen. Niet iedereen is op hetzelfde moment met dezelfde casus bezig, niet iedereen voelt op hetzelfde moment dezelfde behoefte tot afstemming: het is zaak goed op te letten welk gremium en op welk moment we als podium kunnen gebruiken. Met de introductie van EHDS ligt in elk geval wat meer focus in Europa. Het tot stand brengen van internationale standaarden betekent significante investeringen in menselijk netwerk en kost geld. Nog niet lang geleden was er moeilijk gehoor te vinden voor budget op dit gebied. Maar wil je zorgen dat internationale standaarden toepasbaar zijn in jouw nationale context dan moet je betrokken zijn bij de ontwikkeling daarvan.
Nederlandse situatie
In Nederland hebben we enige last van de wet van de remmende voorsprong. We hebben een lange historie in procesdefinitie, datadefinitie en gestructureerde gegevensuitwisseling. Deze is wel vaak in relatief gescheiden groepen ontwikkeld. Altijd pragmatisch, kijkende naar wat werkt in die context. De eerstelijnszorg begon in 1989 met Edifact, in basis een internationale standaard van de Verenigde Naties maar volledig nationaal gemaakt. De tweedelijnszorg begon iets later. Met alles op te zetten in de voor Nederland toepasbaar gemaakte internationale standaard HL7 versie 2. Ondanks meerdere pogingen is aan die situatie nog niet veel veranderd. Ondertussen zijn internationaal nieuwe standaarden ontstaan en doorontwikkeld waardoor sommige keuzes nu vreemd overkomen. In Nederland zit bijvoorbeeld veel werk in Eenheid van Taal op labterminologie.nl. Binnen de internationale standaarden als LOINC, SNOMED CT en UCUM maken we keuzes die niet noodzakelijk dezelfde zijn als die van Europese buren. Sommige landen gebruiken niet eens dezelfde stelsels. De huidige EHDS laat hier nog te veel speelruimte en mist hierdoor een kans op Europese interoperabiliteit. Ingebruikname van standaarden die nog niet gebruikt worden door leveranciers moet ook goed worden afgewogen. Wanneer leveranciers een internationale standaard nog niet hebben geïmplementeerd, kan dat een enorme impact hebben op bestaande systemen. Dat is van invloed is op de doorlooptijd en kosten van investering.
Wat is er nodig?
Internationale standaarden zijn zonder meer de basis voor voortgang. We moeten erbij zijn om onze belangen te borgen. Daarbij moeten we constant wegen tussen de impact van internationale aan- of afwezigheid, het beschikbare budget en de beschikbare mensen. Tijdens de toepassing ervan moeten we blijven kijken naar hoe nationaal het vervolgens wordt. De opstart van het gezondheidsinformatiestelsel en de vaststelling van baselines voor zibs en FHIR zijn de eerste mijlpalen. Het verder terugbrengen van het aantal (versies van) standaarden en het creëren van een set van samenhangende standaarden op alle lagen is fundamenteel. Daarvoor hebben we een mechanisme nodig om doorontwikkeling van standaarden te monitoren, van (nationale) input te voorzien, nieuwe standaarden te beoordelen en oude standaarden uit te faseren. Dat zou je het liefst ook internationaal, of op zijn minst Europees, willen organiseren. Zo is internationale standaardisatie geen holle frase maar onderdeel van een samenwerkcultuur.